隨著物質經濟條件的改善，現代人的生活日益豐富，以車代步、外出旅游、室內滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰欲望，而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風險，所以越來越多的人購買保險，尤其偏重消費型的意外險。 　可是出險理賠卻經常背離購買者的初衷，究竟應當如何理解意外傷害？在本期案例中，周先生和孫女士二人均購買了意外傷害保險，一位患精神分裂癥，一位落枕受傷，出險后卻遭到拒賠，那么保險公司是依據什么做出這樣的理賠決定呢？

　案例一　精神失常保險公司拒賠

　投保意外保險

　周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車，周先生考了駕駛執照，開起了出租車。考慮到開車的風險很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的《綜合個人意外傷害保險》，保額50000元，保險期限1年，由于所從事的是出租營運的職業，依據相關職業類別劃定為第四類，年交保費280元。周先生一直按期足額交費。

　意外傷害保險是一種短期保險，交一年保費保險公司承擔一年保險責任，到期保險責任終止，如果想要繼續得到保障，需要進行續保。因為被保險人的意外風險主要來自于被保險人所從事的工作，所以依此進行職業類別劃分并確定保費。

　住院理賠遭拒

　2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經醫院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。

　2004年3月初，周先生的家人向保險公司提出了索賠申請，保險公司于4月回復，做了拒賠決定。保險公司認為沒有依據證明周先生此次發病系意外事故單獨直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續保。

　對此，周先生的家人很不滿意并且表示不能理解，認為家族中不管是直系還是旁系親屬，絕無一人患精神分裂癥，周先生患精神分裂癥應當屬于意外事故，且該病是在保單有效存續5年后所患，之前從未發生過，保險公司應按保險合同中“永久精神錯亂”的標準予以100%的保險賠償。再者，保險公司怎么能夠單方面說不再續保就不續保，而不征得投保人、被保險人同意呢？

　公司細說條款

　保險公司解釋說：根據被保險人周先生的家屬所提供的資料，并結合了相關必要的調查，目前尚無足夠依據能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨直接原因所引致，故不符合保單關于“損害”的定義，因此我公司對周先生家屬的意外傷害索賠申請做出拒賠決定。

　根據合同條款解釋，“意外損害”是指在保單有效期內因突然發生任何外來的、不可預見的、違背被保險人意愿的事故，并于90天內以此為直接并單獨原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。

　“外來”是指傷害的原因是被傷害人的自身之外的因素所導致，而與身體內在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對無關。

　“損害賠償”是指在保險合同有效期間，保險公司根據被保險人“意外損害”的有效證明文件后，將根據“意外損害”的程度，按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險金。所以說，“賠償金額表”中任何一項的賠償（也包括精神分裂），首先是必須要符合“意外損害”的定義。

　而周先生的精神分裂并無足夠證據證明是因這種外來的、突發的原因造成，所以保險公司不予賠付。

　拒絕續保有依據

　另外，周先生投保的綜合個人意外保險計劃是一種短期險，該險種的承保期限為一年。保險公司可以在每年合同到期時予以重新審核，決定是否予以續保，并非一定要征求投保人、被保險人的意見。因為此類保險產品的保費是以健康人群為標準、一年保障期為期限計算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然會影響其他健康客戶的利益。

　因此，當被保險人健康狀況發生明顯改變并超出費率計算時所設定的風險程度，則合同期滿后，該類型合同保險公司可以做出不再續保的決定。鑒于周先生目前的健康狀況已經超出了該保單費率計算時所設定的風險程度，故該保險公司決定于2004年5月保險合同周年起不再續保該份保險合同。

　案例二　落枕屬疾病拒賠意外險

　投保三年睡覺落枕

　無獨有偶，不久前，孫女士投保的某保險公司的《人身意外傷害保險附加合同》也碰到了意外險拒賠的問題。

　孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險，一直如期交費，所幸并未發生任何意外事故。2004年6月，孫女士因為睡覺落枕去醫院就診，醫生診斷為“落枕，頸背肌筋膜炎，無外傷”，由于不是很嚴重并未入院治療，只是看了門診，連同掛號費總共210元。隨后，孫女士去保險公司提出索賠申請，但是遭到保險公司拒賠。

　孫女士對這樣的決定不能接受，認為根據該保險條款第16條釋義的約定：“意外傷害是指以外來的，突發的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。據此解釋，晚上睡覺落枕，首先是外來因素造成的，突發的，自己不愿意發生的損害事故，而且這也并非是疾病，至于診斷結果頸背肌筋膜炎應當是由落枕引起的，即使頸背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕這個意外事故引起的后果，所以理所當然符合意外的定義，卻為何會遭到保險公司拒賠呢？

[1] [2]